2024-12-09 01:00:01 365次浏览
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上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情,诊断,鉴别诊断,当前措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名,专业技术职务,补充的病史和特征,诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定,内容包括查房医师的姓名,专业技术职务,对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业职务任职资格医师查房的纪录,内容应包括查房医师的姓名,专业技术职务,对病情的分析和诊疗意见等。
手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况,手术经过,书中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。特殊情况下由助手书写时,应由手术者签名。手术记录应当另页书写,内容包括一般项目(患者姓名,性别,科别,病房,床位号,住院病历号或病案号),手术日期,术前诊断,术中诊断,手术名称,手术者及助手姓名,麻醉方法,手术经过,术中出现的情况及处理等。
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始,停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达的时间,应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时,应当使用红色墨水注明“取消”字样并签名。一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单包括患者姓名,科别,祝愿病号或病案号,页码,起始日期和时间,长期医嘱内容,停止日期和实践医师签名,执行时间,执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间,临时医嘱内容,医师签名,执行时间,执行护士签名等。
入院记录的要求及内容。
(一)患者一般情况内容包括姓名,性别,年龄,民族,婚姻状况,出生地,职业,入院日起,记录日期,病史陈述者。
(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。
(三)现病史是指本次疾病的发生,演变,诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况,主要症状特点及其发展变化情况,伴随症状,发病后诊疗经过及结果,睡眠,饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系,但仍需的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。
(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康情况,疾病史,传染史,预防接种史,手术外伤史,输血史,过敏史等。
(五)个人史,婚姻史,女性患者的月经史,家族史,生育史。
(六)体格检查应按系统循序进行书写。内容包括体温,脉搏,呼吸,血压,一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(干、皮等),直肠、肛门,外生殖器、脊柱,四肢,神经系统等。
(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
(八)辅助检查指入院前所做得与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期,如需在其它医疗机构所作检查,应当写明该机构名称。
(九)初步诊断是指经医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。
(十)书写入院记录的医师签名。